深刻认识和充分发挥基本医疗服务均等化的作用,对解决城乡居民“看病难、看病贵”等问题,创建和谐医院、和谐社会具有十分重要的现实意义。

　　□ 符壮才

　　发展视野

　　党的十七大报告明确提出,要积极推进和注重实现基本公共服务均等化。基本医疗服务作为基本公共服务的重要内容和重要组成部分，如何深刻认识和充分发挥基本医疗服务均等化的作用,对解决城乡居民“看病难、看病贵”等问题,创建和谐医院、和谐社会具有十分重要的现实意义。

　　推进基本医疗服务均等化的意义

　　基本医疗服务均等化是指全体公民享受基本医疗服务的机会均等、结果大体相同，并将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围内。从供应方来看，政府是最终责任主体，但是各级政府提供基本医疗服务的能力相差很大，不只是财力上的，也有认识水平、人员素质、创新意识、管理能力以及制度建设能力上的差距。从需求方来看，由于地理环境、历史文化等原因，基本医疗服务的消费能力也存在巨大的差距。

　　因此，推进基本医疗服务均等化的重要意义体现在几个方面：一是党和政府以人为本执政理念的具体体现。加强包括基本医疗在内的公共服务、注重实现基本公共服务均等化,已成为党和政府的一项施政方针。推进基本医疗服务均等化就是要理顺社会的各种利益关系,使基本医疗服务惠及更多社会成员，实现基本医疗消费的公平和公正,防范片面追求医疗服务的经济效益所导致的公共风险和危机。二是消除医疗制度歧视的具体体现。注重实现包括基本医疗在内的基本公共服务均等化,既是促使经济发展成果转化为人的全面发展的有效途径，也是促进社会和谐的重要途径。推进基本医疗服务均等化就是要使每个公民都有相同的机会享受政府提供的基本医疗服务,不因性别、年龄、户籍、民族的不同而受到不同的待遇，可以公平地提高城乡居民的健康水平，消除“因病致贫”和“因病返贫”现象。三是政府职能逐渐回归的具体体现。基本医疗保障是社会的“安全网”和“减震器”。推进基本医疗服务均等化就是要使政府的财权与基本医疗服务职责相对称、财力与基本医疗服务的支出相对称,为广大城乡居民提供均等化的基本医疗保障，以提高全体社会成员的生活质量,营造安定有序的社会环境。

　　推进基本医疗服务均等化的障碍

　　基本医疗服务是典型的准公共产品，一方面与个人效用紧密相关，另一方面与社会和谐稳定发展紧密相关。目前,基本医疗服务均等化面临的问题主要与政府卫生管理职能的主要偏差密切相关：一是医疗卫生服务体系上政府职能不到位，宏观调控不力；二是医疗机构运行机制上政府行政的错位，使非营利性（公立）医疗机构的“市场化过度”和营利性医疗机构的“市场化不足”；三是医疗卫生管理体制上政府行政的越位，对公立医疗机构经营活动的直接管理和行政干预过多；四是医疗卫生服务市场监管体系上政府责任的缺位,有效的卫生行业监管体系缺失。

　　一般说来,公共服务市场化具有多样化的内涵和表现形式，其中最基本的分野是“政府责任”的市场化和服务“提供机制”的市场化。政府责任的市场化就是把本应由政府“分内职责”的公共服务推向市场；提供机制的市场化则是在政府承担基本责任的前提下,推行公共服务生产过程的市场化,通过多元生产者间的竞争降低成本、提高效率和质量。对医疗卫生公共服务来说，政府在管理体制和服务提供机制方面主要存在市场准入方面的严格控制和对非公立医疗机构的排斥；不同类医疗机构之间公平竞争环境和规范的缺乏;对公立医疗机构的过度的直接管理和微观控制;医疗服务资源配置的非科学性和随意性等问题。由于医疗服务的低效率必然与其微观运行机制相关,如果没有基本医疗服务管理体制和服务提供机制改革带来的微观效率的大幅度提高,即使政府财政投入扩大数倍也不一定导致所期望的结果，更不能从根本上解决基本医疗服务的均等化。

　　推进基本医疗服务均等化的思考

　　基本医疗服务均等化意味着调整财政支出结构，将更多财政资金投向基本医疗服务领域。但是，基本医疗服务均等化不是单纯的国家财政分配过程，而是经济发展过程与国家财政分配过程的有机结合、国家财力配置与制度创新的融合。因此，推进基本医疗服务均等化,不能单纯从供给方来考虑，也不能仅从需求方来观察，一方面必须建立规范的基本医疗服务需求表达、信息反馈和民主决策机制,切实解决人民群众最需要、最关心、最现实的基本医疗服务；另一方面要改革基本医疗服务供给模式，建立以政府为主导，市场主体和社会主体有序参与供给的“一主多元”的基本医疗服务供给模式。这是推进基本医疗服务均等化的前提和基础。笔者认为,推进基本医疗服务均等化必须做到四个“结合”：

　　一是从发展与改革的结合上进行规划。社会经济的可持续协调发展是实现基本医疗服务均等化的基础,也是基本路径。从整体来看，把基本医疗服务均等化寓于经济发展之中,能促使基本医疗服务与经济发展形成良性循环。基本医疗服务均等化的过程是利益再分配的过程,是政府财富支配格局调整的过程，这就需要以改革作动力。没有改革的深化,无法推进基本医疗服务均等化。

　　二是从财力与制度的结合上进行操作。卫生规划是政府在市场经济体制下对卫生事业实行宏观管理的手段。合理的制度安排是推进基本医疗服务均等化的保障。财力只是推进基本医疗服务均等化的一个必要条件,因为基本医疗服务的单位成本在不同地区是不同的，甚至差距很大。即使基本医疗服务的单位成本相同,但由于制度因素及管理水平的影响,同样数量的资金所提供的基本医疗服务也是不一样的。从逻辑上看,制度决定财力的配置,从而决定基本医疗服务均等化的过程。因此,光有国家财力的投入,没有相应制度的创新和改进,推进基本医疗服务均等化就会成为纸上谈兵,甚至是投入越多,浪费也越多。

　　三是从供给与需求的结合上进行实施。基本医疗服务的供给方是政府，需求方是城乡居民。推进基本医疗服务均等化既要考虑政府的服务能力，尊重居民的合理意愿和选择,更要看居民的要求和满意度，不能光看基本医疗服务的供给能力。基本医疗服务均等化的衡量标准最终不是数字上的大体相等，而是群众的满意度和社会的和谐程度以及国民素质的普遍提高。

　　四是从市场与社会的结合上进行运作。基本医疗服务的提供主要依靠政府，但不能排斥市场主体和非盈利组织的参与。由非营利性公立医院提供基本医疗服务，因其缺乏利润动机，有利于降低基本医疗服务过程的交易费用，也有利于提供令患者满意和信服的医疗服务。政府提供基本医疗服务的责任可以分解，但让社会更多的经济主体参与提供基本医疗服务，可以培养全社会的责任意识和参与意识。

　　因此,推进基本医疗服务均等化,必须强化各级政府的基本医疗服务职能，大力推进基本医疗服务的体制创新、机制创新、制度创新，从制度规范上确保城乡居民在享有基本医疗服务的权利平等；从财政投入上确保城乡居民在享有基本医疗服务的资源均等；从决策参与上确保城乡居民在享有基本医疗服务的机会均等;从资源配置上确保城乡居民在享有基本医疗服务的效果均等,从而有利于实现人人享有基本医疗服务的目标。

　　（作者单位：海南省人民医院）