姓  名：　　　　　　　　 年  龄：　　　　　　　　 性  别：　　　　　　　　　　  民  族： 　　身份证号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 工作单位： 　　通讯地址（含邮政编码）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  联系电话： 　　A  B  C  D　　　　  A  B  C  D　　　　  A  B  C  D　　　　  A  B  C  D　　   A  B  C  D 　　1　　 ○ ○ ○ ○　　2　　 ○ ○ ○ ○　　3　　 ○ ○ ○ ○　　4　　 ○ ○ ○ ○　　5　　 ○ ○ ○ ○ 　　6　　 ○ ○ ○ ○　　7　　 ○ ○ ○ ○　　8　　 ○ ○ ○ ○　　9　　 ○ ○ ○ ○　　10　　○ ○ ○ ○ 　　11　　○ ○ ○ ○　　12　　○ ○ ○ ○　　13　　○ ○ ○ ○　　14　　○ ○ ○ ○　　15　　○ ○ ○ ○ 　　16　　○ ○ ○ ○　　17　　○ ○ ○ ○　　18　　○ ○ ○ ○　　19　　○ ○ ○ ○　　20　　○ ○ ○ ○ 　　21　　○ ○ ○ ○　　22　　○ ○ ○ ○　　23　　○ ○ ○ ○　　24　　○ ○ ○ ○　　25　　○ ○ ○ ○ 　　26　　○ ○ ○ ○　　27　　○ ○ ○ ○　　28　　○ ○ ○ ○　　29　　○ ○ ○ ○　　30　　○ ○ ○ ○ 　　31　　○ ○ ○ ○　　32　　○ ○ ○ ○　　33　　○ ○ ○ ○　　34　　○ ○ ○ ○　　35　　○ ○ ○ ○ 　　36　　○ ○ ○ ○　　37　　○ ○ ○ ○　　38　　○ ○ ○ ○　　39　　○ ○ ○ ○　　40　　○ ○ ○ ○ 　　√　　×　　　　　　  √　　×　　　　   √　　×　　　　　　 √　　×　　　　　　 √　　× 　　41　　  ○　　○　　 42　　  ○　　○   43　　 ○　　○　　  44　　 ○　　○　　  45　　 ○　　○ 　　46　　  ○　　○　　 47　　  ○　　○   48　　 ○　　○　　  49　　 ○　　○　　  50　　 ○　　○