医疗保障是重大民生工程、民心工程，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。
今年4月，我省医疗保障系统启动医保基金监管集中宣传月，解读法律法规和政策规定，宣传医保基金工作成效，畅通举报投诉渠道、曝光典型案例，多渠道多形式广泛开展医保基金监管知识宣传，倡导全社会共同关注、支持、参与医保基金监管工作。
国家《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2021年5月1日起正式施行，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，是抓好医保基金监管工作的基本遵循和重要依据。
近日，省医疗保障局对该条例进行梳理和解读，加强条例的学习宣传贯彻落实，多措并举实现医保行政部门、经办机构、定点医药机构和参保人全覆盖，共同营造维护基金安全的良好社会氛围。
一 、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）适用于哪些范围？
根据《条例》第二条规定，该条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第四十九条规定，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本《条例》执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。
二、《条例》的主要内容有哪些？
主要从医保基金使用监管的四个重要方面进行了规定：
（1）明确医疗保障基金使用监督管理原则
《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心。
（2）强化基金使用相关主体职责
《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。
一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
（3）构建系统的基金使用监督管理体制机制
一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。
（4）加大对违法行为的惩处力度。《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任
一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。
各级医疗保障局打击欺诈骗取医疗保障基金举报方式
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万宁市医疗保障局
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