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海南纵深推进医保基金管理突出问题整治
“AI管医保”守好群众“救命钱”

  ■ 海南日报全媒体记者 袁宇

  系统自动核算用量,超量便亮红灯拦截。这是海南“人工智能管处方”系统的日常一幕。海南日报全媒体记者近日从省纪委监委获悉,如今,“人工智能管处方”系统已实现全省公立医疗机构智能监管全覆盖。2025年以来,在监督倒逼提质增效下,全省累计审核处方7343.1万张,智能拦截不合格处方99.9万张,药师人工干预优化处方67.9万张。

  “人工智能管处方”直接关乎群众用药安全,是规范医疗行为的重要抓手,也是海南自贸港以数字化手段兜牢民生底线的生动实践。这背后,是全省“三医”联动改革的系统布局——省委、省政府将医疗、医保、医药“三医”联动改革列为海南医改重点任务,明确要推动医疗、医保、医药数据实现全链条贯通与闭环管理。

  数字赋能深度治理。省纪委监委开展行权数字化监督建模活动,推动职能部门建成运行“超量开药”“违规收费”“过度检查”等33个监督模型,对接“监督一张网”平台,自动发起线索办件94个,形成闭环监管链条。

  数智融合构建起强大监管矩阵。省纪委监委驻省卫健委纪检监察组组长熊爱香表示,一方面通过大数据模型能够精准识别隐蔽违规行为,另一方面通过人工智能管处方、管审核强化事前、事中监管,有效破解“人少事多”监管困境,也为精准查处提供了强有力的线索支撑。

  在省纪委监委的统筹指导、全程督导下,11个部门协同发力,通过综合运用飞行检查、专项核查、日常巡查等手段,严厉打击虚假诊疗、过度检查检验、违规收费、倒卖回流药、空刷套刷医保卡等突出问题。2025年以来全省累计追回违规医保基金4.68亿余元,切实维护医保基金安全和群众医保权益。

  查改治贯通发力。省纪委监委坚持案件开路,持续释放高压态势。集中整治以来,全省各级纪检监察机关查处了一批风腐问题和典型案件。全省医保基金管理突出问题整治持续向纵深推进。

  省纪委监委相关负责人介绍,在案件查办中,纪检监察机关同步推进个案深挖和类案分析,深入复盘案件发生发展脉络、违纪违法手段及问题暴露根源,精准提炼归纳案件共性特点、高发诱因和隐形变异风险,共制发《纪检监察建议书》225份、《廉政风险提示》32份,有力推动职能部门、案发单位聚焦权力运行、内部控制、程序流程、监督管理等四个方面开展专项治理,靶向整改问题13301个,建立完善制度1321项。

  制度的刚性约束,正转化为群众实实在在的获得感。以整治重复医疗检查检验问题为例,全省累计完成检查检验结果互认60万余次,为群众节约检查费9800余万元。

  集中整治的成效不止于此。12万余名新生儿通过免费参保政策实现“落地即享”;药款直接结算大幅压缩企业回款周期,有效缓解医疗机构资金压力;药品价格治理让群众买上“明白药、实惠药”……惠民举措接连落地,违规行为持续遏制,医保基金监管防线不断筑牢,人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

  (本报海口11月10日讯)

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