悠悠万事，民生为大。海南坚持以人民为中心的发展思想，把是否有利于增进民生福祉放在第一位，积极推动全省医保事业高质量、可持续发展。

　　医疗保障工作是一项重大民生工作，事关人民群众切身利益和社会和谐稳定。念“民之所忧”、行“民之所盼”。海南省医疗保障局一以贯之坚持以人民为中心，不断深化医保改革、加强医保基金监管、强化医保经办服务；将群众的关心和期盼想在前头、放在心头、做到实处，从无到有，从有到优，让更多改革发展成果由百姓共享。

　　省医疗保障局聚焦改革创新、重点任务落实、医保为民、协同推进、安全底线和便民高效，助力海南医保事业高质量发展。

　　坚持制度引领 让改革成果惠及更多群众

　　2023年12月28日，中国（海南）第一届真实世界数据医保创新应用大会在海南博鳌举行。会上，“海南真实世界数据医保创新应用中心”揭牌，标志着真实世界数据在医保领域的创新应用研究迈出了更加坚实的一步。

　　近年来，在国家医疗保障局和海南省政府的支持下，海南省医疗保障局大力推进真实世界数据的实践与应用，取得了积极的成效。

　　2023年2月，在国家医疗保障局支持下，海南省先行先试，发布《关于推进真实世界数据医保创新应用的若干意见》，明确了基本原则：坚持“政府引导、多方参与，规划引领、先行先试，注重实效、政研结合”的原则，利用政策优势，广泛发动社会各类研究机构、专家团队参与真实世界数据医保创新应用研究；做好统筹规划，分步骤分阶段推动真实世界数据开发与应用；注重真实世界数据研究成果的应用实效，将其与医保业务有机融合，推动医保事业高质量发展。

　　真实世界数据是来源于日常所收集的各种与患者健康状况和诊疗及保健有关的数据。与随机对照试验不同，真实世界数据研究应用是在真实世界环境下收集与患者有关的数据，并通过分析获得医疗产品的使用价值及潜在获益或风险的临床证据。

　　乐城是我国首个开展真实世界数据试点的区域，目前已经与20多个国家和地区的170多家药械企业建立了深度合作关系，引进临床急需进口的药械超过370种，已有13个产品通过乐城真实世界数据辅助临床评价获得上市批准，基本实现了医疗技术、装备、药品与国际先进水平同步。2023年，在海南省医疗保障局的努力之下，国家医疗保障局已经成功将乐城的一款特许药品的真实世界数据用于医保决策，并将这款药品列入2023年国家基本医疗保险药品目录。

　　除此之外，省医疗保障局首创的“医药招采价格引导机制”实现常态化高效运转，已引导1万多种药品主动降价，平均降幅24.60%，有效推动价格治理制度集成创新，此案例被国务院纳入第七批自贸区制度创新案例向全国推广。

　　省医疗保障局还联合12个部门建立联席会议制度，建立“海惠帮”多层次医疗救助公益基金，组织过渡平台建设运营，实现困难群体救助“1次申请、多个单位联合受理”。全年共有961名患者通过“海惠帮”平台申请救助，多层次医疗救助总金额1132.1万元。

　　坚持结算创新 探索医保高质量发展路径

　　出门在外，最怕的就是生病。除了人生地不熟，还要担心报销事宜。海南和泽生物科技有限公司是中源协和细胞基因工程股份有限公司在海南开设的全资子公司。近几年，随着海南自贸港建设加快推进，企业根据自身发展需求，经常派遣总部员工到海南工作。

　　调来海南的员工，为了全身心投入工作，不少人会携带家属，尤其是带着父母一起过来的员工，对于医保报销更是格外关心。事实上，企业或企业业务所在地区的医疗和教育服务保障水平，从来都是吸引人才的“加分项”。

　　如何让人才留下来，无后顾之忧服务好自贸港建设。省医疗保障局持续做好跨省异地就医工作。实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算，2023年全省外出就医直接结算30.7万人次，减少个人垫付资金10.78亿元，住院费用跨省直接结算率达到88.9%，比2022年增长近6个百分点。

　　不少来琼企业员工反映，随着海南持续深化跨省异地结算服务，如今，报销范围更广了，备案材料要求更少了，经办规程更加合理、流程更加精简，进一步提升了异地就医体验感。

　　日前，在海口市金盘路的一家药店，不时有市民前来购药、询问医保相关政策，药店工作人员扫码录入药品信息后，市民打开医保电子凭证二维码便可支付。“海口医保定点药店越来越多，买药报销越来越方便。”市民张晓希（化名）连连点赞。

　　去年以来，省医疗保障局推进医保电子处方中心建设和定点零售药店、“双通道”管理改革。上线运行医保电子处方中心和“双通道”管理系统，全省定点零售药店达860余家，“双通道”定点医疗机构、定点零售药店分别达63家、47家，“双通道”结算费用2197.22万元。

　　为方便患者结算。全省126家定点医疗机构完成医保移动支付接口接入并实现门诊结算报销，实现患者门诊结算“免排队、掌上办、秒支付”。省医疗保障局还将城乡居民大病保险经办从商保公司承办调整为医保经办机构经办，让群众看病报销更加方便。

　　坚持人人有“医靠” 降低患者用药负担

　　2019年12月以来，省医疗保障局通过参加国家和省际联盟集中带量采购，以“带量采购+招采合一+一致性评价+回款保证+医保支付”五套政策组合拳的方式，让落地我省的集采药品价格大幅下降，极大地减轻了慢病患者用药负担，让众多慢病患者和家庭从中受益。

　　目前，省医疗保障局已累计执行国家组织的前八批和9个省际联盟超830个集采药品以及20余个医用耗材集采中选结果，平均降幅超50%，落地集采品种数和联盟数在全国排名前列。药品平均降价幅度超过50%，让百姓能够买到更多优质低价好药。

　　药品集中采购也让海南患者药费负担明显降低，以国家集采第七批的抗癌药马来酸阿法替尼片（30mg/片）为例，每片价格从原来的112.29元降到9.9元，降幅91.18%，按照每日一片用量计算，患者一个月的用药费用从3000多元降到300多元。

　　其中，集中采购的中选药品，绝大部分为通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品，部分为原研药。药品的品种不仅满足常见病、慢性病、急抢救等临床需求，还聚焦癌症、罕见病、器官移植等，为不同患者提供了多种用药选择。

　　药品集中带量采购即按规定统计全省各医疗机构下一年度的药品采购需求量，让药企对未来的采购量有稳定预期，无需再花大量的人力、物力做临床促销，极大地降低了营销成本，从而使得药品生产企业应标降价，达到“以量换价、量价挂钩”、有效挤压药品价格虚高“水分”的目的。

　　针对少数人对低价中选药品存在的顾虑，海南省医疗保障局还针对带量集采药品真实世界数据进行研究，启动“慢病带量集采药品真实世界研究项目”——以高血压、糖尿病和精神疾病领域的代表性中选药品为例，使用真实世界数据评价带量集采前后药品的实际疗效与安全性，并结合费用分析，计算药品集中采购对患者临床疗效、经济负担等的真实影响。

　　2023年，省医疗保障局推出《海南省药品挂网采购实施方案》，匹配短缺药监测、价格和异常药品监测、集采替代用药监测、问题企业披露和信用评价等制度组合拳初见成效，全年全省药品和医用耗材网上交易总金额分别为52亿元和8亿元，药械稳定供应，价格更趋合理。

　　坚持底线思维 强化医保经办监管服务

　　2023年3月，陵水黎族自治县医疗保障局对该县人民医院自2020年7月至2021年9月期间，使用肿瘤分子靶向药物实施现场检查，发现违规使用肿瘤分子靶向药物，涉及违规基金逾28万元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权适用规则》等规定，追回违规基金285796.8元，行政处罚49048.2元，并给予社会曝光。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，全省医疗保障系统持续加强医疗保障基金监管工作，深入开展医保基金监管集中宣传活动，形成自觉维护医疗保障基金安全的良好社会氛围，筑牢医保基金安全防线。

　　持续强化医保基金监管，有力保障人民群众的“看病钱”“救命钱”。省医疗保障局一方面加大监督检查力度。深入开展全覆盖监督检查和专项整治，推进飞行检查常态化，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，2023年全年共现场检查定点医药机构2913家次，处理848家次，追回医保基金1.3亿元，行政处罚2527.91万元。

　　2023年6月，省医疗保障局等六部门联合印发《海南省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》。方案要求，聚焦诱导住院、虚假就医、伪造医学文书、医保药品倒卖等重点行为，特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为进行整治。

　　开展医保数据筛查分析，完成智能监管系统知识库、规则库年度调整和门诊审核规则上线使用，目前全省应用监管规则503条。制定印发实施方案，深入开展医保基金监督检查和行政执法试点，积极申报并部署开展医保反欺诈大数据监管应用试点，探索建立现场和非现场监管相结合的监管模式。

　　省医疗保障局还出台加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施、举报奖励办法实施细则，建立健全违法违规问题自查自纠、案件审理和公开征集问题线索制度。探索建立跨部门信用联动监管机制，联合省卫健委、省药监局推动“三医联动”信用立法，已纳入人大法工委相关立法计划。

　　征程万里风正劲，重任千钧再出发。省医疗保障局有关负责人表示，2024年是新中国成立75周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，也是海南自贸港封关运作的攻坚之年，省医疗保障局将紧紧围绕服务自贸港建设，进一步深化医保信息化水平，强化医保监管手段，全力织密医疗保障网，用初心写就有温度的民生答卷。聚焦改革创新、重点任务落实、医保为民、协同推进、安全底线和便民高效，以新气象新作为扎实推进医保各项工作落地见效，推进海南医保事业高质量发展。

　　数说

　　医保

　　省医疗保障局首创的“医药招采价格引导机制”实现常态化高效运转

　　已引导1万多种药品主动降价，平均降幅24.60%，有效推动价格治理制度集成创新

　　此案例被国务院纳入第七批自贸区制度创新案例向全国推广

　　2023年全省外出就医直接结算30.7万人次

　　减少个人垫付资金10.78亿元

　　住院费用跨省直接结算率达到88.9%

　　比2022年增长近6个百分点

　　上线运行医保电子处方中心和“双通道”管理系统

　　全省定点零售药店达860余家

　　“双通道”定点医疗机构、定点零售药店分别达63家、47家

　　“双通道”结算费用2197.22万元。

　　省医疗保障局已累计执行国家组织的前八批和9个省际联盟超830个集采药品以及20余个医用耗材集采中选结果

　　平均降幅超50%

　　落地集采品种数和联盟数在全国排名前列