■ 本报记者 马珂

　　基金“管控”能力不足，促使智能审核系统启动

　　随着海南省新农合覆盖面的扩大和筹资水平的提高，我省新农合“管控”能力不足问题凸显，新农合监管压力加大。

　　据统计，我省新农合管理近500万农民，年住院、门诊报销人次达1100万左右。但是，全省各级新农合经办人员仅110余人，无法满足审核工作需要。一般只能采取随机抽查的形式审核，问题发现率低，审核质量也难保证。自2009年开始，我省骗保案例屡有出现：一类是少数参保人员和患者利用虚假住院病历骗取医保基金，一类是医疗服务机构利用过度或虚假的医疗服务骗取医保基金。

　　这些案件的发生，促使我省决定开发应用新农合智能审核系统，用技术手段强化医疗服务行为监管，提升新农合基金的效率和提高监管队伍的专业化水平。2013年，经海南省工信部门批准，我省新农合启动了“新农合智能审核系统建设项目”，去年10月，在全省定点医疗机构和新农合经办机构全面使用。

　　智能审核，平均每秒审核100余份病历

　　“警示！”近日，海口市人民医院医生工作站电脑上跳出警示界面，一位46岁男性患者的病例信息显示30天内门诊次数≥20次，门诊频次异常，医嘱信息警示其中一种药品仅限儿童使用。

　　据了解，新农合智能审核系统每天对各定点医疗机构上传的报销数据按照审核规则自动审核。审核结果违规报销的病例，经办机构直接拒付报销费用；无疑似问题的报销病例按照原有审核流程审核处理；疑似问题的病例，由合管办进行复核，仍有疑问需要医院做出解释，合管办做出“挂起审核”处理，由医院申诉和反馈。经医院解释答疑仍无法判定，由合管办组织人员现场稽查。

　　据介绍，审核系统平均每秒能审核100余份病历，审核标准完全统一，问题病历发现率和准确率跃升。该系统依托省级新农合信息平台，将全省绝大部分定点医疗机构纳入审核范围，尤其是数量庞大、监管薄弱的村卫生室，形成有效震慑。从参合身份验证、就诊次数到就诊行为；从用药、检查到治疗，审核系统实现了诊疗过程全覆盖。

　　根据最新统计数字，去年，审核系统一共发现疑似问题病历47.4万份，分别占门诊病历和住院病历总数的4.6%和13.1%，最终拒付违规费用1850万元，有效防止了新农合基金的重大损失。

　　海南省卫生计生委副主任吴明介绍，审核规则是审核工作的金标准，经过科学测算，我省建立了三大类18条审核规则。新农合业务信息化水平提高，为开展新农合智能审核系统奠定了基础。

　　智能审核倒逼医疗机构转变运行方式

　　吴明称，智能审核系统应用后，我省各定点医疗机构行为不规范问题大量显现，促使定点医疗机构进一步认识到原来粗放式管理的漏洞和弊端。一些医疗机构积极转变管理理念，努力提升精细化管理水平，通过规范管理控制成本，降低不合理费用水平，最终转变运行方式。

　　海口市人民医院有关负责人称，审核系统的应用，使医院步入了新农合精细化管理轨道，不规范的医疗行为得到明显遏制。

　　儋州市卫生局有关负责人表示，智能审核系统启用后，由于存疑数据大幅提升，出现了部分审核人员力量和能力不足，干脆全部推给医疗机构澄清等问题。有些医院因为数据过多、问题过久，而拒不澄清。为此，儋州市在全国率先尝试将初审外包，弥补了人力不足 ，形成了初审、复审分离，相互制约的流程，做到阳光审核、阳光医保。